Кроме отмеченного выше перелома зубовидного отростка, в комбинации с вывихом атланта в шейном отделе позвоночника наблюдаются:
1) изолированные переломы тел позвонков;
2) переломы тел, в сочетании с тем или иным типом вывиха в мелких Суставах. Уточнение характера повреждения возможно только при рентгенологическом исследовании.
При этом следует помнить, что для исхода травмы и выработки плана лечения (вытяжение на глиссоновой петле, вправление, ламинэктомия) важное значение имеет не столько характер и степень повреждения тела позвонка (тел позвонков), сколько соотношения в сочленении дужек.
Мы наблюдали случай, когда вслед за вправлением V шейного позвонка в комбинации с переломом VI позвонка больной погиб при явлениях параличей и уросепсиса. На вскрытии с распилом шейного отдела обнаружен перелом верхнего правого суставного отростка VI позвонка, происшедший при вправлении вывиха с «захлестыванием» в этой суставной паре.
По этим причинам правилом, не знающим исключений,, должна быть следующая тактика рентгенологического исследования. Прежде всего производят боковую рентгенограмму шейного отдела (кассета под плечом, выровненное без торсии положение головы, большое расстояние кассета—трубка). Такая рентгенограмма обычно позволяет получить исчерпывающие сведения о переломе тел позвонков, и в этом случае не требуются дополнительные снимки.
Перелом локализуется обычно в области V—VI позвонков, реже IV и значительно реже VII. Нередки множественные переломы двух и даже трех позвонков. Перелом чаще всего компрессионный, с клиновидной деформацией. Вдавливаются передние отделы (рентгеновские «передние углы»), и поврежденный позвонок приобретает характер переднего клина. Рентгеновские межпозвоночные щели при этом могут оказаться не суженными. Вариантом подобного перелома является компрессионно-угловой, при котором, кроме клиновидной деформации, выявляется отрыв «переднего угла» позвонка (анатомически переднего отдела компактной замыкающей пластинки).
Механизм подобной травмы — сгибательный при падении на голову.
Типичным для переломов указанного типа является повреждение верхней пластинки каждого из пострадавших позвонков. Каудальные (нижние) пластинки обычно остаются интактны-ми. Если повреждаются два и даже три соседних позвонка, то эта особенность сохраняется: угловая деформация и угловые отрывы происходят за счет верхних пластинок. Компрессионные переломы с равномерным уплощением встречаются в шейном отделе гораздо реже, очевидно, потому, что падение на совершенно выпрямленную голову практически наблюдается редко (рис. 29).
Встречая такой «перелом», мы всегда испытываем беспокойство, не является ли он на самом деле результатом инволютив-ной платиспондилии, связан ли действительно с перенесенной травмой или равномерная компрессия существовала и до нее.
Характерными признаками в таких случаях являются вогнутость как краниальной, так и каудальной пластинки, наличие сопутствующего су-ярения межпозвоночных ше-лей, краевых остеофитов и отсутствие смещений в полулунных сочленениях. Кроме того, следует исключить Системные поражения скелета, метастазы и т. д., могущие привести к патологической компрессии как при отсутствии травмы, так и при очень незначительной травме, без типичного механизма. Детальный анализ обстоятельств травмы в таких случаях является для рентгенолога обязательным.
Установив состояние тел позвонков, рентгенолог обязан уточнить, имеется ли, кроме того, второй компонент повреждения, а именно вывих:
а) в суставах дужек и б) в полулунных сочленениях. Это обычно требует дополнительных снимков и специальных укладок.
Только после этого он имеет возможность дать развернутое заключение о характере повреждения. Трактовка состояния суставного аппарата аналогична «чистым» вывихам.
Рис. 29. Старый компрессионный перелом С6 . Вследствие окостенения связок образовался фиксирующий остеофит.
В связи с этим необходимо помнить, что в шейном отделе позвоночника «излюбленным» местом травмы являются также изолированные отрывные переломы остистых отростков. Данный тип перелома не сопровождается какими-либо изменениями в телах и суставных отростках, неврологические симптомы обычно отсутствуют, если не считать локальную болезненность в области перелома. Диагностика исключительно рентгенологическая. Патогенез отрыва — резкое перенапряжение трапециевидной и ромбовидной мышц. Механизм перелома — при большом напряжении мышц шейно-плечевой группы внезапное изменение усилия (инструмент — лопата, лом, вага — сорвался с точки упора). Мы наблюдали такие переломы в зимнее время у рабочих, перекидывавших лопатой большие комья снега: груз соскальзывал с лопаты, вследствие чего внезапно изменялась нагрузка и происходило резкое сокращение мышц.
Рис. 30. Отрывной перелом остистого отростка D1
а — прямая проекция; б — боковая проекция. Стрелками обозначен симптом «пустого ложа».
Рентгенологическая картина типична: при внимательном анализе рентгенограммы в прямой проекции видно смещение верхушки пострадавшего позвонка (остистого отростка VII шейного, иногда II грудного) книзу и появление «симптома опустевшего ложа» на месте основания отростка в виде кольца, отображающего корковый слой этого основания в ортогональной проекции (рис. 30). На боковой рентгенограмме — типичная картина косого перелома.
Клинически отмечаются боли между лопатками при движениях шеи и плеча, припухлость в области пострадавшего отростка.
Переломы поперечных отростков при закрытой травме крайне редки. Не следует принимать за перелом добавочные ядра окостенения у верхушек поперечных отростков VII шейного позвонка (рудименты шейных ребер).
