Обычный механизм повреждений нижних поясничных позвонков — прямая травма; компрессионные переломы здесь редки; сложные переломовывихи по своему характеру аналогичны описанным выше.

Как и при подобных переломах верхних поясничных позвонков, наблюдаются различные комбинации переломов дужек и их отростков (поперечных, суставных, остистых) со смещениями тел позвонков, причем, по нашим наблюдениям, чаще с боковыми, чем в переднезаднем направлении (рис. 39).

Следует особо остановиться на часто возникающих в поясничном отделе изолированных переломах суставных отростков. Такие «мелкие» переломы часто просматривают при рентгенологическом исследовании, главным образом вследствие недостаточно тщательного скиалогического анализа.

Механизм переломов подобного рода типичен: это в большинстве случаев резкая торсия позвоночного столба при внезапной перемене нагрузки. Практически каждый случай возникновения «поясничного радикулита» у молодого крепкого субъекта при физическом напряжении, связанном с внезапным поворотом торса и туловища, должен привлечь внимание рентгенолога к суставам поясничного отдела.

При известном навыке подобные изолированные переломы можно выявить и на обычных задних рентгенограммах (рис.40), однако наилучшие результаты дают две симметричные рентгенограммы в специальных полубоковых проекциях под углом 45°. При сомнительных результатах томограмма при подобной же полубоковой укладке всегда обеспечивает должную детализацию перелома. К добавочным проекциям и послойному исследованию обычно приходится прибегать при подозрении на перелом в области сочленения дужки V поясничного позвонка с I крестцовым, а также в тех случаях, когда при наличии деформирующего артроза в суставах трудно решить вопрос о наличии здесь свежих травматических повреждений (рис. 41).

В аспекте дифференциальной диагностики следует иметь в виду следующее.

1. Вариабельность суставных отростков как по величине, так и по форме, а также по расположению но отношению к сагиттальной оси очень велика (рис. 42), поэтому только наличие вполне определенной картины фрагмента отростка или смещения отростка с перерывом коркового слоя служит доказательством перелома.

2. За переломы суставных отростков могут быть приняты добавочные неассимили-рованные ядра окостенения суставных отростков. Эти добавочные кости встречаются нередко в области нижних суставных отростков дуя-сек позвонков. В норме, как известно, эти отростки имеют коническую форму и являются охватываемыми. При наличии добавочного ядра окостенения отросток заканчивается своеобразной площадкой, к которой прилежит добавочная кость конической формы. Характерным является отсутствие смещения и наличие коркового слоя как вокруг добавочной кости, так и по краю площадки основной части аномального отростка.

3. Не следует принимать за перелом щелевидные дефекты в межсуставной части дужки, т. е. щели спондило-лиза. Прежде всего изолированные переломы межсуставной части дужки никогда не встречаются при бытовой и производственной травме, лишь в редких случаях огнестрельных ранений может наблюдаться подобная локализация перелома, однако всегда с раздроблением и типичной рентгенологической картиной, не имеющей ничего общего с таковой при наличии щели спондилолиза.

4. Не следует также принимать за перелом отростка изолированные окостенения капсулы мелких суставов. Подобные окостенения не столь уж редко сопутствуют деформирующему артрозу. Аплазия суставных отростков дает картину отсутствия отростка, но без наличия недостающего фрагмента.
Изолированные переломы поперечных отростков, начиная от небольших трещин и кончая множественными отрывами, встречаются нередко. Для подобных переломов типично смещение фрагмента (фрагментов) отростков книзу. Чаще всего наблюдаются переломы поперечных отростков II и III поясничных позвонков, реже всего I поясничного. Принято считать, что изолированные переломы поперечных отростков, даже в условиях прямой травмы, являются по механизму непрямыми, отрывными: резкое сокращение m. quadratus lumbofum et psoas или удар в области, этих мышц ведут к отрыву поперечных отростков.

Картина перелома на хорошей рентгенограмме обычно достаточно отчетлива: перерыв контура, щель перелома, смещение не оставляют сомнений в диагнозе. Ошибочная диагностика чаще всего связана с неправильной интерпретацией при наличии добавочных ребер или их зачатков в переходном грудино-поясничном отделе. Следует иметь в виду основной отличительный признак: рудиментарное ребро или добавочная кость у верхушки поперечного отростка всегда имеют корковый слой, никогда не смещены ни книзу, ни кнаружи, а поперечный отросток также окаймлен корковым слоем.
Переломы крестца редки (за исключением огнестрельных повреждений). Механизм перелома при бытовой и производственной: травме — падение на ягодицы, причем плоскость перелома проходит не выше уровня крестцово-подвздошных сочленений, т. е. находится на уровне V и IV крестцовых сегментов. Среди клинических проявлений преобладает болевой синдром без нарушений двигательной иннервации.

Рентгеновская щель перелома на рентгенограмме в прямой проекции имеет горизонтальное направление, смещение обычно небольшое, угловое, с накладыванием нижнего фрагмента на тень крестца. В связи с этим диагностика трудна, причем одинаково часто перелом диагностируют там, где его нет, и просматривают там, где он имеется. Хорошая боковая рентгенограмма, выполненная по обычной для. этого отдела методике (колени приведены к животу), на режиме «жестких» снимков, т. е. 100 kW и более с обязательным диафрагмированием тубусом и с отсеивающей решеткой, обычно разрешает сомнения, однако следует признать, что у тучных людей с коротким крестцом получение ее затруднительно.

Не следует принимать за переломы возрастное неслияние крестцовых сегментов (у детей оно может наблюдаться до 8-летнего возраста), а также самые разнообразные варианты строения дужек крестца (например, hiatus sacralis apertus), вплоть до полного расщепления всех остистых отростков, и т. д.

Само собой разумеется, что при огнестрельных и тяжелых комбинированных переломах мирного времени (перелом крестца в сочетании с переломом таза, разрывом крестцово-подвздошных сочленений и т. д.) диагностика облегчается, да и сама клиника с обширными- расстройствами функции тазовых органов достаточно красноречива. Впрочем, в период второй мировой войны мы наблюдали дырчатые пулевые ранения крестца с очень трудной для рентгенологической диагностики картиной, когда ранящий снаряд входил в боковое крестцовое отверстие, не повреждая его костных элементов, и только тщательный анализ предполагаемой траектории его, повреждение прямой кишки, уретры и мочевого пузыря й т. д. помогли установить диагноз при слабо выравненных рентгенологических признаках (неровность контура крестцового отверстия, наличие мелких отломков по краям его и т. д.)