Уже указывалось, что как при непрямой, так и особенно при прямой травме (удар при падении и действии тяжести на область спины, различные уличные и другие несчастные случаи и т. д.) картина повреждения грудного и переходного отделов может оказаться гораздо более сложной и тяжелой.
Здесь прежде всего необходимо подчеркнуть, что вследствие особенностей артикуляции дужек позвонков в грудном и поясничном отделах вывих и смещение тела одного позвонка по отношению к другому не могут произойти без перелома его сочленений (дужки, суставных отростков), нередко в комбинации с переломом поперечных и остистых отростков.
Кроме того, подобные переломовывихи почти неизбежно сопровождаются разрывом хрящевого диска и связочного аппарата.
Лишь в редких случаях, при поперечных переломах тел позвонков, смещение наступает без разрыва диска. Как и следует ожидать, подобные переломы дают обычно тяжелую клиническую картину вследствие ущемления и разрывов эле-метов спинного мозга и корешков, сдавления их гематомой, развития гематомиелии и т. д. (параличи нижних конечностей, расстройства деятельности тазовых органов и пр.).
Локализация переломовывихов — чаще всего переходный отдел от XII грудного до II поясничного позвонка. Выше они встречаются редко, ниже III поясничного позвонка частота их также значительно уменьшается, но все же она больше, чем в грудном отделе. Очевидно, в грудном отделе реберные дуги и сама статика позвоночника (физиологический кифоз) служат защитой от переломовывихов, как бы амортизируя прямое травматическое воздействие. То же следует сказать и о нижних поясничных позвонках, где таз в известной мере служит защитой от повреждений позвонков.
Можно разделить переломовывихи на две основные группы по типу смещений: 1) переломовывихи с угловым смещением и соскальзыванием вышележащего позвонка над нижележащим кпереди или кзади; 2) переломы с боковым смещением (рис. 36).
При первом варианте обычно наблюдается комбинация углового (компрессионно-углового) перелома тела позвонка с разрывом сочленений дужек, т. е. с переломом и расхождением суставных отростков и смещением по линии разрыва межпозвоночного диска.
При втором варианте смещение происходит в поперечном направлении (в бок) и может наблюдаться не только в плоскости разрыва диска, но и по линии поперечного перелома тела позвонка. В подобных случаях происходит разрыв сочленений одной стороны и перелом противоположных суставных отростков. Нередко вся верхняя половина Дужки отделяется от нижней и вместе с телом позвонка смещается в боковом направлении (рис. 37). Опыт показывает, что почти все переломы подобного типа сопровождаются переломами поперечных отростков, нередко множественными и только на одной стороне. Кроме того, в области верхних поясничных позвонков могут наблюдаться комбинации компрессионного перелома тела позвонка с изолированным повреждением одной пары суставных отростков (рис. 38).
Несмотря на нередко тяжелое состояние больных при сложных переломах, особенно с боковыми и угловыми смещениями, рентгенологическое исследование должно быть произведено с полнотой, достаточной для ответа на три вопроса: а) о состоянии тел позвонков; б) о состоянии дужек и их сочленений и отростков; в) о степени и характере смещения. Опытный рентгенолог уже на основании двух обычных проекций (прямой и боковой) может ответить на все три вопроса, не прибегая в тяжелых случаях к выполнению рентгенограмм в полубоковых проекциях.
В последнее время при невозможности придать больному строго боковое положение мы стали прибегать к томографии с небольшим поворотом больного (на 25—30°). При этом в зависимости от глубины слоя томограммы можно проанализировать состояние дужек и суставов правой и левой сторон, а также тел позвонков.
Рис. 36. Боковой переломовывих L1 в стадии консолидации. Перелом суставных отростков справа и разрыв левого сочленения. Разрыв диска консолидируется окостенением связок.
Рис. 37. Сложный перелом L2 с разрывом суставов, перелом дужки с боковым смещением.
Рис. 38. Компрессионный перелом L2 после консолидации (спустя 4 года). На рентгенограмме в 3/4 видно, что имелся также перелом нижнего суставного отростка и разрыв сочленения. , , t
Рис. 39. Старый компрессионный перелом L4 с боковым смещением. Перелом сопровождался отрывом нижнего края дужки вместе с остистым отростком.
Рис. 40. Изолированный перелом левого суставного отростка S1.
Рис. 41. Старый нераспознанный перелом и разрыв в суставной паре L4—L5 (рентгенограмма в 3/4).
При переломовывихах в поясничном отделе, как уже говорилось, наблюдаются также переломы остистых отростков с рентгенологической симптоматикой, аналогичной таковой при подобных переломах в шейном отделе (см. выше).
