По механизму травмы следует различать два основных типа переломов грудного и переходного грудопоясничного отделов. В большинстве случаев наблюдается перелом при непрямой травме, выражающейся в чрезмерном сгибании позвоночного столба. В результате этого обычно возникают перегибы в наиболее подвижных отделах, а именно в нижних грудных и верхних поясничных позвонках (от D1 до L3). На переломы подобного рода падает более 50% всех бытовых и производственных

травм позвоночника, причем типичными являются различные варианты компрессионных переломов тел позвонков. Подобные повреждения обычно возникают при падении с высоты, обрушивании тяжести на туловище («переломы горняков») и при других непрямых воздействиях, приводящих к гиперфлексии позвоночного столба. Реже наблюдаются повреждения от прямого удара по позвоночнику. Такие переломы обычно клинически протекают более тяжело и являются нередко сложными, типа различных переломовывихов с повреждением не только тел позвонков, но также их дужек и отростков (переломы от прямого насилия).
В зависимости от типа перелома, степени повреждения элементов спинного мозга и корешков, уровня повреждения и т. д. клинические проявления различны — от неосложнегшого болевого синдрома до чувствительных и двигательных расстройств, вплоть до парезов и параличей, расстройств деятельности тазовых органов и пр.
Компрессионные переломы рентгенологически дают картину клиновидной деформации тела поврежденного позвонка; очень часто сплющенными оказываются тела двух соседних позвонков, а иногда даже трех. Вдавливаются верхние площадки (только у детей наблюдается нередко вдавливание обеих пластинок— И. С. Мазо). Вершина клина чаще всего обращена кпереди (компрессионные переломы обычно диагностируют по боковой рентгенограмме). Однако наблюдаются и боковые компрессии (рис. 31); следовательно, и прямая проекция является обязательной. При острой травме обычно наблюдается лишь незначительное сужение межпозвоночного диска. Только в случаях так называемых травматических хрящевых грыж, когда вдавливается верхняя пластинка и позвонок приобретает не форму клина, а имеет вид плоско-вогнутой линзы, уменьшение высоты межпозвоночного диска может быть значительным. Оно тем более выражено, чем больше пролабирование диска в губчатое вещество тела позвонка или же кзади и кпереди (рис. 32).
Таким образом, по степени уменьшения высоты диска можно косвенно судить о размерах хрящевой грыжи. Это особенно важно потому, что свежие хрящевые травматические грыжи могут наблюдаться и без деформации тела позвонка и не давать прямого отображения на рентгенограмме. В подобных случаях при обнаружении сужения межпозвоночной щели необходимо применение томографии в боковой проекции. При послойном исследовании травматические грыжи диска даже в свежих случаях всегда выявляются (Е. М. Каган).
Многие авторы описывают как один из симптомов компрессионного перелома уплотнение структуры поврежденного позвонка. На основе большого личного опыта мы утверждаем, что подобная точка зрения вытекает скорее из теоретических рассуждений («костные балки спрессованы, следовательно, структура должна быть уплотнена»), чем из объективных фактов. На обычных рентгенограммах мы никогда не наблюдали подобного симптома и даже на томограммах он едва различим. Таким образом, для неосложненного компрессионного перелома остается достоверным лишь рентгенологический признак деформации тела поврежденного позвонка. В грудном отделе изредка может выявляться и паравертебральная гематома в форме ограниченного отодвигания паравертебральных мягкотканных «сопутствующих полосок», несколько напоминающая натечный абсцесс, но гораздо менее интенсивная и быстро исчезающая при динамическом наблюдении. В поясничном отделе этот признак недоступен рентгенологическому выявлению.

Вариантом компрессионного перелома, его дальнейшим развитием в смысле большей степени травматической флексии и большего травматического насилия является компрессионно-отрывной перелом. Патогенез, вернее, механогенез подобных переломов сводится к резкому внезапному сдавливанию межпозвоночного диска, который, вдавливаясь в краниальную пластинку в области переднего отдела ее, вызывает: а) компрессию тела позвонка; б) перелом переднего отдела его. Подобные переломы на основании рентгенологической картины принято называть компрессионно-угловыми, что по существу неправильно, так как никаких углов тело позвонка не имеет.

Встречаются и стертые формы подобных переломов, при которых второй компонент выражен слабо, имеется лишь трещина, пересекающая тело позвонка в области рентгеновского «угла» его. Нередко такие отрывы без смещения в остром периоде выявляются только на томограммах и становятся различными; на обычных снимках лишь спустя некоторое время благодаря наступающей резорбции костных балок на границах перелома. Рентгенологическая картина в этом случае аналогична таковой при трещинах в других губчатых структурах скелета (трещины дистального эпифиза лучевой кости и т. д.) (рис. 33).

Третьим вариантом повреждения при подобном механизме травмы является отрыв неполностью ассимилировавшейся (не слившейся) с телом позвонка краевой компактной пластинки (апофизеолиз позвонка). Отрыв апофиза может наступить Как в хрящевой, так и в костной фазе. Как известно, точки окостенения в апофизах позвонков могут появляться уже в возрасте 7—9 лет, полное окостенение происходит к 12—15 годам, а слияние апофизов с телом позвонка заканчивается к 22—24 годам. Следовательно, отрыв, происшедший в хрящевой фазе и, естественно, не различимый рентгенологически, будет выявлен по смещению уже окостеневшего апофиза, т. е. не ранее чем в 9—12-летнем возрасте.

С другой стороны, после окончания слияния апофиза с телом позвонка такой перелом явится уже обычным отрывом передневерхнего сегмента. Следует подчеркнуть, что подобные изолированные отрывы апофиза встречаются редко (по данным Niedner, Schmorl, Simons).

Гораздо чаще наблюдается отсутствие слияния апофизов, не имеющее отношения к травме. Важным признаком для дифференциальной диагностики травматического отрыва и вариантного отсутствия конкресценции является положение изолированно лежащего апофизарного края (рис.34).

При незавершенной конкресценции краевого апофиза положение его нормальное, он как бы восстанавливает обычную форму позвонка. Травматический отрыв обязательно сопровождается смещением апофиза. Мы придаем значение также четкости контуров смещенного фрагмента апофиза, но только при свежей травме. В этом случае по щели отрыва корковый слой фрагмента и соответствующего «угла» позвонка (на боковой рентгенограмме) отсутствует. Однако в случаях, когда травма произошла в хрящевом периоде, фрагмент апофиза имеет по всему контуру нормальную кайму коркового слоя.
Дифференциальная диагностика осложняется еще и тем обстоятельством, что смещение апофизарного края может иметь и иное происхождение. Как доказали Schmorl и соавт. (1957), внедрение хрящевого диска между апофизом и телом позвонка на почве хронических перегрузок, нарушений осанки и т. д. в детском и юношеском возрасте может вызвать пе только торможение конкресценции, по и смещение апофиза. Очевидно, подобное состояние имеет в какой-то степени общий генез с юношеским кифозом, не вызывая клиновидности позвонков вследствие ограниченности пролапса и отсутствия нарушений роста и окостенения, типичных для болезни юношеского кифоза.

Все сказанное выше можно резюмировать следующим образом: лишь те изолированно лежащие и смещенные апофизы можно трактовать как травматические, которые обнаруживают характерные черты острой травмы (отсутствие коркового слоя по краям щели, отделяющей фрагмент от тела позвонка). Нельзя провести дифференциальную диагностику старого отрыва апофиза от нетравматического смещения его вследствие внедрения диска. Вовсе не следует рассматривать как травматический отрыв несмещенный, нормально расположенный апофиз, еще не слившийся с телом позвонка, в юношеском возрасте и даже у взрослого с законченным окостенением других отделов скелета (рис. 35). Кроме того, следует иметь в виду, что некоторые авторы (Galland и др.) описали смещение апофиза с деформацией у взрослых, назвав подобное состояние osteochondrosis dissecans vertebralis. Типичным для него авторы считают беспорядочные, кистопо-добные разрежения в области «угла» позвонка со смещением фрагментированного апофиза. На наш взгляд, подобные смещения не отличимы от так называемой ретромаргиналыюй хрящевой грыжи с внедрением хряща между апофизом и телом позвонка.