«Травматическая эпидемия» последней мировой войны предъявила к рентгенологическому методу исследования новые серьезнейшие требования. По существу в этой войне впервые в истории медицины создалась реальная возможность своевременной и радикальной помощи при таких ранениях позвоночника, которые не сопровождались полным перерывом спинного мозга. Вместе с тем общность ранней клинической симптоматики (спинальный паралич) как при кровоизлияниях в спинномозговой канал, внедрении инородных тел и костных отломков, так и при прямом повреждении спинного мозга заставляла хирургов ставить перед рентгенологами вопросы, которые нельзя было оставить без ответа, так как от этого ответа зависела тактика хирурга, а следовательно, судьба раненого. Практически следовало как можно скорее решить, нужно ли предпринять оперативное вмешательство с удалением костных отломков и инородных тел, если таковые имеются, или же следует придер-живаться вынужденной консервативной тактики. Положение, как правило, осложнялось тем, что операцию необходимо было производить в возможно ранние сроки, на первом же подходящем для этого этапе эвакуации, ибо промедление влекло за собой развитие пролежней, сепсиса и других осложнений, при которых операция становилась уже невозможной, несмотря на то что диагноз с течением времени клинически уточнялся.

Особенностью огнестрельных ранений позвоночника, наблюдавшихся нами в госпиталях армейского и фронтового тыла, как правило, являлся их полиморфизм; поражение любого анатомического отдела позвонков в любых сочетаниях с внедрением инородных тел и костных отломков, любые типы переломов, за исключением компрессионных, наблюдались нами при спиналь-ных ранениях. Пережив в начале войны многие трудности и испытания (пожалуй, их без преувеличения можно было бы назвать терзаниями), мы в конечном счете пришли к убеждению, что только правильная тактика рентгенолога может обес-печить успех диагностики при огнестрельных ранениях позвоночника. В этой тактике, по нашему мнению, важнейшим является восстановление на основе рентгенологических данных и клинического осмотра раненого картины траектории ранящего снаряда, т. е. не только трактовка характера ранения на основе тех костных изменений, которые выявлены на снимках, но и суждение о возможных повреждениях содержимого позвоночного канала.

Так как ранения позвоночника с входными отверстиями ранящего снаряда, расположенными спереди и в переднебоковых отделах грудной стенки, живота и шеи, как правило, сочетаются с ранениями органов средостения, аорты, почек, органов грудной полости, крупных сосудов шеи, гортани, трахеи и т. д., обычно у таких раненых на первых этапах не производили рентгенологическое исследование позвоночника. Это частично относилось также к проникающим ранениям с раздроблением тел позвонков. Таким образом, наиболее часто встречались повреждения задних отделов позвоночника (дужек позвонков и их отростков) при слепых и сквозных ранениях области спины.

Следовательно, в задачу рентгенолога входило следующее.

1. Установить наличие или отсутствие костных повреждений.

2. Восстановить на основе клинико-рентгенологических данных траекторию ранящего снаряда.

3. Установить анатомическое залегание, глубину проникновения костных отломков.

4. Установить анатомическое расположение инородных тел, если таковые найдены.

5. На основе полученных данных высказать консультативное заключение о степени повреждения спинного мозга и его корешков.

Само собой разумеется, при подобных требованиях к рентгенологу он должен обладать достаточными сведениями из области анатомии спинного мозга, быть знаком с основными клиническими признаками спинальных нарушений при травме, не говоря уже о совершенном знании рентгеноанатомии всех отделов позвоночника и в первую очередь дужек, суставных отростков и корешковых отверстий.

Не случайно в пунктах 3 и 4 нами выделено слово «анатомическое». Дело в том, что еще в большей степени, чем при других видах ранений, определение глубины залегания костных отломков и инородных тел не должно базироваться на математических методах. Как показывает опыт, любой метод определения глубины залегания инородного тела с точностью до сантиметра и даже миллиметра оказывался на практике непригодным.

Единственно правильной, по нашему опыту, являлась методика предварительной рентгеноскопии с последующей рентгенографией в необходимых, заранее планируемых проекциях (обычно в прямой, боковой и двух полубоковых). Следует особо подчеркнуть необходимость предварительной ориентировочной рентгеноскопии, так как при слепых ранениях совершенно невозможно предугадать заранее, где может находиться инородное тело.
Анатомическая глубина залегания инородных тел и костных отломков должна быть выяснена, как уже указывалось, на основании снимков в нескольких проекциях. Можно утверждать, что рентгенолог должеп обладать способностью по этим снимкам мысленно восстановить стереоскопическую картину повреждения. Если есть техническая возможность, то необходимо воспользоваться стереографией.

Течение огнестрельных ранений позвоночника в большом проценте случаев осложняется инфекцией вплоть до остеомиелита. Нарастание остеолиза с последующими периоститами и секвестрацией, возникновение свищей и затеков, а в тяжелых случаях менингита — все эти осложнения не были редкостью в минувшую войну, принимая во внимание отсутствие антибиотиков. Однако с повышением активности хирургов при спиналь-ных ранениях во второй половине войны остеомиелиты позвоночника стали редкостью. При остаточных свищах фистулогра-фия явилась методом с очень высокой разрешающей способностью и может быть всячески рекомендована.

Исходы огнестрельных ранений позвоночника в случаях, когда удавалось ликвидировать септические осложнения, выражались обычно в развитии обширной костной мозоли с анкило-зированием поврежденных отделов. Подобный исход понятен, если принять во внимание выраженную остеобластическую функцию связочного аппарата позвоночника. Даже при касательных ранениях поперечных отростков образуются массивные окостенения связок с причудливо расположенными остеофитами.

Принято различать сквозные, слепые и касательные ранения позвоночника. Кроме того, при классификации повреждения важнейшую роль играет отношение ранения к содержимому позвоночного канала, элементам спинного мозга и его оболочкам. В этом аспекте все огнестрельные ранения позвоночника следует разделять на две основные группы: 1) проникающие — с повреждением стенок позвоночного канала и 2) непроникающие — без повреждения последнего.

Однако, как показал опыт Великой Отечественной войны, очень часто именно ответ на вопрос, является ли данное огнестрельное ранение проникающим или нет, представлял большие трудности. Это объясняется, во-первых, тем, что нередко и непроникающие ранения сопровождались клинически выраженным контузионным синдромом со стороны спинного мозга, симулировавшим проникающее ранение. Во-вторых, не столь уж редко проникающие ранения сопровождались развитием гематомиелии, отличить которую от прямого повреждения в остром периоде было весьма затруднительно (Н. И. Гра-Щенков). И, наконец, в-третьих, Как показал опыт, зачастую имелось значительное несоответствие между характером, локализацией и степенью повреждений костных элементов позвонков и их клиническими проявлениями, что особенно касалось слепых и касательных ранений. В частности, мы неоднократно наблюдали огнестрельные отрывные переломы остистых отростков с тяжелейшей картиной менингомиелита и вместе с тем несколько раз обнаруживали в госпиталях для легкораненых слепые ранения с внедрением инородных тел в дужку и даже тело позвонка без какой-либо выраженной клиники и во всяком случае без признаков проникающего ранения.

Н. С. Косинская предложила наиболее удачную, на наш взгляд, классификацию огнестрельных ранений позвоночника, очень удобную для рентгенолога и хорошо увязанную с практикой.

Автор делит все огнестрельные ранения позвоночника на пять типов (рис. 47). При типе 1 (рис. 47, а) ранящий снаряд проходит через позвоночный канал, при типе 2 (рис. 47, б) снаряд задерживается в канале, при типе 3 (рис. 47, в) имеется нарушение целости стенок канала без проникновения снаряда внутрь его (без вскрытия канала). При ранении типа 4 (рис. 47, г) повреждаются элементы позвонка, не принимающие участия в образовании стенок позвоночного канала (остистый отросток, тело, поперечный отросток). И, наконец, повреждения типа 5 (рис. 47, д) характеризуются прохождением раневого канала вблизи позвоночника без повреждения его костных элементов. В этом случае в остром периоде могут наблюдаться также клинические симптомы со стороны спинного мозга, обусловленные ушибом, кровоизлиянием от сотрясения и т. д.

Принято считать, что изолированные повреяедения межпозвоночных дисков без участия костных компонентов позвоночника представляют собой исключение, однако подобные повреждения далеко не столь редки.

Об этом свидетельствуют следующие факты:

1) часто при переломе одного позвонка впоследствии мозоль в виде консолидирующих скобок захватывает не один, а два межпозвоночных диска, что наглядно свидетельствует об имевшейся травме не только краниального, но и каудального диска поврежденного позвонка;

2) нередко на вполне доброкачественных рентгенограммах, сделанных непосредственно после травмы, никаких изменений выявить не удается, спустя же несколько недель обнаруживают снижение одного из дисков и образование «скобок» по его краям;

3) развитие посттравматического межпозвоночного остеохондроза, несмотря на первоначальное отсутствие рентгенологических признаков.

Изолированная острая травма межпозвоночного диска анатомически может выражаться в форме:

а) ограниченных повреждений хряща;
б) более обширных повреждений, захватывающих также фиброзное кольцо диска с пролапсом диска кпереди;
в) внедрения вещества диска в тело позвонка или смещения диска кзади (травматические хрящевые грыжи).

Рентгенологически ограниченные повреждения межпозвоночного хряща бессимптомны, если исследование производят непосредственно после травмы. В дальнейшем могут появиться обызвествления диска и, наконец, как уже указывалось, остеохондроз. Рентгенологу в таких случаях приходится отвечать на вопрос о связи имеющегося остеохондроза с перенесенной травмой. Это далеко не всегда просто. В тех случаях, когда у больного молодого возраста отсутствуют статические изменения и остальные отделы позвоночника нормальны, без признаков возрастной дегенерации (спондилез, артроз), связь остеохондроза с травмой весьма вероятна, особенно если в диске имеются обызвествления. Напротив, у пожилых больных с выраженными возрастными изменениями позвоночника очень трудно решить, наступил ли остеохондроз в результате травмы или же он является возрастным первично-дегенеративным состоянием.

Более обширные повреждения диска могут быть на первых порах также рентгеноотрицательными. Однако при значительном пролапсе диска кпереди межпозвоночная щель на боковой рентгенограмме представляется несколько суженной при вполне нормальной конфигурации и высоте соседних позвонков. Спустя некоторое время появляются типичные остеофиты — в форме скобок, клювов и т. д.

Подобные изменения неправильно было бы трактовать как изолированный деформирующий спондилез. Спондилез, как правило, является системным и захватывает несколько позвонков, при спондилезе межпозвоночные щели не сужены или сужены незначительно.

Прогностически при спондилезе слияние остеофитов наступает через длительный промежуток времени (годы), при обширном же повреждении диска анкилоз двух позвонков, соседних с измененным диском, наступает в сроки, обычные для консолидации переломов позвонков (месяцы).

Хрящевые грыжи травматического происхождения непосредственно после травмы могут дать рентгенологически лишь небольшое сужение межпозвоночной щели. Н. С. Косинская (1961) справедливо указывает, что подобные травматические хрящевые грыжи не следует смешивать с типичными грыжами Шморля, хотя травматическое внедрение диска при уже существовавшей ранее грыже Шморля (место наименьшего сопротивления), очевидно, возможно.

Не считая случаев обширных внедрений диска в момент травмы с переломом тела позвонка, нередко травматические грыжи, внедрившиеся непосредственно в губчатое вещество, в остром периоде не видны (за исключением случаев, когда применена томография). Впоследствии благодаря развитию фиброза и склеротического ограничения они выявляются более отчетливо. По мнению Н. С. Косинской и Д. Г. Рохлина, они значительно крупнее, чем обычные хрящевые грыжи. Наблюдается также увеличение количества и размеров грыж в отдаленные сроки после травмы (Н. С. Косинская).
По мере развития резорбтивно-склеротических процессов вокруг грыжи на боковой, а иногда и на прямой рентгенограмме появляется типичная картина ограниченного разрежения структуры позвонка. Участок разрежения граничит с диском, окружен тонкой склеротической каймой; диск снижен, нередко с обнаруживаемыми рентгенологически признаками дегенерации (рис. 46).

При смещении диска в сторону позвоночного канала при выраженных клинических признаках (боли, нарушения чувствительности, в выраженных случаях — двигательные нарушения соответственно уровню поражения) лишь образование остеофитов, направленных кзади, и обызвествление пролабировавшей части диска указывают на патологию. Обычно же без применения контрастной миелографии не обнаруживают патологических изменений, за исключением небольшого сужения межпозвоночной щели.

Клиническое значение травматических повреждений межпозвоночных дисков различно в зависимости от степени, характера и исхода повреждений. Как правило, травма диска с исходом в анкилоз имеет меньшее клиническое значение, чем травма с исходом в остеохондроз. При этом не следует забывать о возможности задних смещений диска, которые, как уже указывалось, не могут быть обнаружены рентгенологически без применения контрастной диагностики (миелография). Между тем именно задние хрящевые грыжи дают наибольшие тяжелые осложнения неврологического характера. Этого нельзя сказать о грыжах, внедрившихся в губчатое вещество. Однако никогда нельзя быть уверенным, что наряду с центральной грыжей нет еще и заднего смещения.

Изолированные переломы суставов позвоночника весьма часто, как показывает опыт, просматривают при рентгенологическом исследовании. Между тем клиническое значение перелома суставного отростка позвонка не подлежит сомнению; об этом свидетельствуют те стойкие радикулиты, которые наблюдаются при подобных переломах. Как уже говорилось, механизм изолированного перелома суставных отростков типичен — резкое торсионное сгибание, при котором вращающее усилие и нагрузка превышают прочность суставных отростков. При этом, как правило, ломаются отростки какой-либо одной пары. Линия перелома проходит обычно у основания отростков, типично небольшое боковое смещение. Результатом такого перелома являются резкие боли локального характера, часто трактуемые как дисторсия, а исходом — резко выраженная деформация с сужением позвоночного отверстия и выравненной клиникой радикулита.

Так называемый травматический спондилит (болезнь Кюммелля — Вернея) патологоанатомически представляет собой асептический некроз губчатого вещества позвонка. Некроз может развиться в результате микротрещин и кровоизлияний в губчатое вещество или же вследствие нарушения целости питающих тело позвонка артерий. Развитие асептического некроза ведет к рассасыванию костных балок, вследствие чего спустя несколько месяцев и даже лет (по С. А. Рейнбергу, от 6 до 8 мес), а иногда и раньше развивается патологическая компрессия позвонков.

Анатомическому субстрату соответствует клиническая и рентгенологическая картина. В течение нескольких дней или недель после травмы больной испытывает интенсивные боли. В этот период рентгенологическая картина нормальная, перелом не определяется и структурные изменения отсутствуют. Затем наступает светлый промежуток, в течение которого больной или вообще не предъявляет жалоб, или жалобы весьма незначительны. Этот период соответствует стадии рассасывания костных трабекул губчатого вещества. Теоретически в это время должна наблюдаться рентгенологическая картина местного остеопороза, однако он обычно неуловим на рентгенограммах. Таким образом, II стадия травматического спондилита бессимптомна и клинически, и рентгенологически.

В III стадии наступает патологическая компрессия, сопровождающаяся новым обострением болей. На рентгенограммах пораженный позвонок сплющен, имеет форму клина, верхушкой обращенного кпереди, или же бокового клина. Наблюдаются также позвонки, имеющие форму плоско-вогнутой линзы (вогнута верхняя, а иногда и нижняя пластинка позвонка). Передний край пораженного позвонка при этом обычно выступает за переднюю границу соседних с ним тел позвонков. Однако даже после компрессии на рентгенограмме отсутствуют изменения структуры, и лишь в стадии репарации наблюдается небольшой склероз. Какие-либо клинические и рентгенологические признаки воспалительного процесса (в первую очередь туберкулеза) отсутствуют. Межпозвоночные диски между пораженным и соседними позвонками могут оставаться не сниженными или же сниженными незначительно (рис.45).
Дифференциальная диагностика очень трудна. Сходную рентгенологическую картину дает генуинная платиспондилия («старческие плоские позвонки»), но при этом редко встречается поражение одного позвонка. Впрочем, во всех случаях необходимо убедиться, что непосредственно после травмы рентгенологическая картина была нормальной, иначе можно принять за болезнь Кюм-мелля—Вернея обычный просмотренный компрессионный перелом.
В последние годы в связи с широким применением послойного исследования при острой травме позвоночника мы могли убедиться, как часто раньше просматривали переломы позвоночника там, где они в настоящее время легко выявляются томографически. Особенно это касается переломов в грудном отделе, когда тонкие структурные изменения, возникающие при травматическом внедрении диска в тело позвонка, как правило, невозможно уловить на обычной боковой реитгено-грамме вследствие накладывания легочного рисунка и теней сосудисто-бронхиальных стволов.
В настоящее время в своей практической работе мы придерживаемся следующей установки: вместо обычной боковой рентгенограммы грудного отдела после травмы производим боковую томограмму в плоскости срединного сагиттального слоя. Применяя подобную тактику, мы смогли убедиться, что если и существует так называемый травматический спондилит Кюммел-ля в III стадии, т. е. стадии нарастающего сплющивания тела позвонка, то так называемые рентгенонегативные I и II стадии не существуют: на томограммах всегда удается видеть трещины в теле позвонка или внедрение хрящевого диска в губчатую структуру его, а во II стадии — рарефикацию губчатой структуры.
Наша концепция в отношении травматического спондилита, таким образом, сводится к следующим положениям: в I стадии—это невидимая при использовании обычной техники, но всегда обнаруживаемая при послойном исследовании трещина, травматическая хрящевая грыжа; во II стадии развивается реактивный остеолиз, обычный для переломов. Имеется ли здесь асептический некроз или же речь идет об обычных процессах рассасывания губчатого вещества, неизвестно. Однако мы, так же как и Н. С Косинская, вполне допускаем наличие асептического некроза аналогично: тому, как это наблюдается при нарушении питания головки бедра после субкапитального перелома, резорбции отломков ладьевидной косточки запястья при ее переломе (так называемая болезнь Прайзера) и т. д.

И наконец, в III стадии действительно наступает патологическая компрессия, после чего могут развиться (и обычно развиваются) блокирование поврежденного позвонка с соседними, изменения в дисках типа их дегенерации, обызвествления и т. п.

При отсутствии рентгенологического контроля в I и II стадиях и поступлении больного на обследование уже в стадии патологической компрессии ретроспективный анализ невозможен, а следовательно, и диагноз всегда сомнителен. В частности, невозможна дифференциальная диагностика с «генуинным» асептическим некрозом (болезнь Кальве) и эозинофильной гранулемой тела позвонка.

Следует также иметь в виду возможность солитарного метастаза злокачественной опухоли, начальные формы миеломной болезни, поражения позвонка при эндокринных заболеваниях (болезнь Кушинга и синдром Кушинга), поражения позвоночника при некоторых болезнях крови и т. д., некоторых болезнях обмена и пр.

При всех подобных затруднениях дополнительное исследование других отделов скелета (череп, таз, бедра, ребра, плечи) почти всегда разрешает возникшие сомнения и направляет мысль рентгенолога в нужную сторону.

К этой группе травматических и посттравматических изменений, которые в клинической практике могут сопровождаться болями самой разнообразной этиологии, мы относим:

1) повреждения, которые непосредственно после травмы не могут быть выявлены рентгенологически вследствие естественной ограниченности метода, но проявляются позднее в виде вторичных деформаций;

2) повреждения, которые могли бы быть выявлены, но, как показывает опыт, весьма часто просматриваются.
К первой категории относятся так называемый травматический спондилит и травматические повреждения диска, ко второй — переломы суставов позвоночника.

Наблюдения показывают, что даже при условии хорошо проведенного первоначального лечения, при отсутствии грубых деформаций некоторая часть больных уже после консолидации перелома, установленной рентгенологически, предъявляют жалобы на боли, подтверждаемые объективным исследованием. Таким больным обычно годами ставят диагноз «перелом позвоночника», хотя по существу речь здесь идет не о переломе, а о последствиях вполне консолидированного перелома.

Прежде чем говорить о собственно посттравматических изменениях и деформациях, необходимо уточнить некоторые данные о характере консолидации переломов позвонков. Эти переломы консолидируются весьма своеобразно, что зависит в первую очередь от анатомического строения позвоночного столба. Тела позвонков не имеют надкостницы; функцию ее при регенерации костной ткани выполняет связочный аппарат. Окостенение путем метаплазии соединительной ткани в костную является одной из чрезвычайно характерных особенностей связочного аппарата, которая проявляется при дегенеративных и воспалительных процессах. Можно без преувеличения сказать, что универсальной реакцией связок позвоночника (продольной, желтых, а также в значительной мере связок поперечных отростков и межостистых) является окостенение.

Эндостальный тип консолидации наблюдается лишь при переломах поперечных отростков с небольшим смещением. Переломы остистых отростков редко консолидируются костно, а переломы суставных отростков обычно не консолидируются вообще. Консолидация переломов собственно дужек позвонков происходит за счет окостенения желтых связок.

Переломы тел позвонков характеризуются еще более интересными особенностями. При компрессионных переломах, не сопровождающихся повреждением связочного аппарата, связки обычно не принимают никакого участия в консолидации. В то же время развитие эндостальной мозоли ограничено хрящевым барьером межпозвоночного диска. В результате при «чистых» компрессионных переломах процесс консолидации выражается в рентгенологически неуловимом замещении костных балок ком-примированного позвонка вновь образованной костной структурой.

При более сложных и обширных переломах — компрессионно-отрывных, компрессионно-люксационных, чисто люксацион-ных и т. д. — мозоль образуется за счет регенеративной метаплазии связок, в первую очередь продольной. Так появляются типичные рентгенологические картины консолидирующегося перелома позвоночника: «скобки» и остеофиты, окаймляющие поврежденный диск, анкилозирующие и иммобилизирующие в конце концов поврежденный отдел позвоночника.
Таким образом, важнейшей особенностью переломов тел позвонков является следующий ход консолидации: чем обширнее перелом, чем больше нарушена целость костных элементов и связок, тем резче и раньше появляется костная мозоль и тем она массивнее. Напротив, на рентгенограмме переломов без разрыва связок, без раздробления диска («чистые» компрессионные переломы) мозоль, как уже указывалось, вообще рентгенологически не обнаруживается.

Вторичные пост травматические деформации при переломах тел позвонков, консолидировавшихся с образованием костной мозоли, т. е. с анкилозированием двух, а иногда и трех (редко более) позвонков, зависят от двух причин: от изменения статики и нарушения функции.

Статические изменения при консолидировавшемся переломе выражаются в развитии кифоза на месте перелома или же в сколиотическом искривлении. В первом случае ниже уровня кифоза развивается компенсаторный лордоз.

Соответствующие рентгенологические изменения выражаются в слияении остистых отростков и даже в образовании сочленений между ними. Одновременно развивается деформирующий артроз в суставах позвоночника.

Однако и при отсутствии травматического кифоза поздние осложнения также выражаются в развитии деформирующих процессов. Причину подобного явления следует искать в функциональной перегрузке позвоночника. Функционально суставной аппарат позвоночника, по крайней мере в рамках его отделов (поясничного, грудного, шейного), является единым. Полный объем движений в каждом из отделов позвоночника возможен лишь в результате суммации мелких смещений в отдельных сочленениях. Выключение из функции даже одной, а тем более двух и больше суставных пар в результате посттравматического анкилоза вызывает функциональные перегрузки остальных сохранивших свою подвижность суставов.

При консолидации люксационных переломов позвоночника с анкилозированием в положении бокового смещения развивается компенсаторный сколиоз ниже и выше уровня анкилоза.

Отдаленные последствия сколиоза выражаются в деформации суставов по вогнутой стороне сколиоза (деформирующий артроз), деформации тел позвонков с образованием остеофитов

по выпуклой стороне (деформирующий спондилез), а также дегенерации дисков. Последнее зависит от сдавленна дисков по вогнутой стороне сколиоза и ведет к развитию частичного межпозвоночного остеохондроза.

При «чистом» компрессионном переломе, консолидировавшемся эндостально без анкилоза с соседними позвонками, поздние осложнения выражаются в тех Же изменениях, возникающих ниже, а иногда выше уровня перелома. Нередко эти изменения (деформирующий артроз, хондроз, спондилез) бывают выражены даже более резко, чем при переломе, консолидировавшемся с образованием анкилоза. Подобное явление легко объяснимо: компрессионный перелом с образованием клиновидного позвонка неминуемо сопровождается кифотическим искривлением, которое ведет к компенсаторному гиперлордозу нижележащих позвонков со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При компрессионных, а иногда и при компрессионно-отрывных переломах с эндостальным типом консолидации, т. е. без образования экстравертебральной мозоли и анкилоза, весьма частым и имеющим большое клиническое значение поздним осложнением является межпозвоночный остеохондроз. Развитие его легко объяснимо: при компрессии тела позвонка в момент травмы диск испытывает те же травмирующие нагрузки, что и губчатое вещество кости. В результате происходят надломы хряща, разрывы annulus fibrosus, смещения диска в губчатое вещество кпереди и кзади (передние, центральные и задние травматические грыжи) (рис. 44).

При полном отсутствии регенеративной способности диска исходом подобной травмы в большинстве случаев бывает постепенно развивающийся остеохондроз. Иногда уже спустя несколько месяцев в диске (обычно это краниальный диск компримиро-ванного позвонка) можно обнаружить краевые обызвествления, располагающиеся в области фиброзного кольца, или центральные в области желатинозного ядра. Чаше же, спустя более длительное время, измеряемое годами, рентгеновская межпозвоночная щель постепенно суживается, по краям ее образуются мелкие остеофиты, т. е. развивается картина, типичная для остеохондроза.

Отличие остеохондроза от срастающегося перелома заключается, во-первых, в сроках: костные «скобки» при консолидации перелома появляются уже в течение немногих месяцев, в то время как изменений на почве остеохондроза мы никогда не наблюдали раньше чем через год с момента травмы. Во-вторых, при динамическом наблюдении вторичный посттравматический остеохондроз как осложнение компрессионного перелома никогда сам по себе не ведет к анкилозу, в то время как при остеофитах на почве образования мозоли два соседних позвонка в течение относительно небольшого срока блокируются друг с другом. Таким образом, прогноз посттравматического остеохондроза мало благоприятен, так как сама по себе дегенерация диска не ведет к анкилозу. Наличие патологической подвижности в пораженном диске приводит к нарастанию пролапсов диска кзади, сдавлению корешков и развитию выраженного корешкового синдрома. Отсюда ясно, что боли при консолидировавшемся переломе позвоночника нельзя трактовать как результат незавершенной консолидации. Характер и причина этих болей вполне укладываются в синдром дегенеративно-статистических деформаций.

Сроки появления большинства рентгенологически определяемых деформаций, о которых только что шла речь, различны. Они зависят от характера консолидации, наличия или отсутствия искривлений, протяженности, анкилозирования и т. д. Во всяком случае, как уже указывалось, сроки эти измеряются многими месяцами и годами, а не неделями. Это надо иметь в виду, чтобы не принять деформации чисто дегенеративного характера за посттравматические, что играет большую роль в оценке клинического значения как найденных изменений, так и связи их с перенесенной травмой. У больных старше 40 лет, Прежде чем говорить о посттравматических деформациях, следует убедиться, что этих деформаций не было уже в момент получения травмы. Для этого необходимо динамическое рентгенологическое наблюдение и сравнение с рентгенограммой, сделанной непосредственно после травмы.

То, что принято трактовать как перелом копчика, является в сущности вовсе не переломом, а разрывом синхондрозов между копчиковыми позвонками или копчиково-крестцового синхондроза. Мы очень редко наблюдали истинные закрытые переломы копчика, за исключением тех случаев, когда имелось врожденное или же возникшее вследствие возрастной дегенерации полное слияние сегментов копчика или копчика с крестцом.
Диагностика трудна, так как положение и форма копчика настолько варьируют, что сами по себе не могут служить критерием для рентгенологического заключения.

Исследование должно быть комплексным. Важнейшую роль играет клиническое пальцевое определение подвижности копчика через прямую кишку: во всех сколько-нибудь сомнительных случаях мы придаем ему большее значение, чем рентгенограмме, которую производим в боковой проекции с максимальным приведением бедер к животу. При этом следует обращать внимание на наличие диастаза между копчиком и концом крестца или между отдельными копчиковыми сегментами. Даже значительный изгиб копчика кпереди еще не свидетельствует в пользу перелома, равно как и указание па типичный механизм травмы (падение на ягодицы). Следует предположить, что разрывы копчиковых синхондрозов без диастаза сегментов, а также гематомы с резким болевым синдромом встречаются гораздо чаще, чем выявляются рентгенологически (рис. 43).

МедНик - Более 3500 книг и журналов по медицине. Рекомендуем

Обычный механизм повреждений нижних поясничных позвонков — прямая травма; компрессионные переломы здесь редки; сложные переломовывихи по своему характеру аналогичны описанным выше.

Как и при подобных переломах верхних поясничных позвонков, наблюдаются различные комбинации переломов дужек и их отростков (поперечных, суставных, остистых) со смещениями тел позвонков, причем, по нашим наблюдениям, чаще с боковыми, чем в переднезаднем направлении (рис. 39).

Следует особо остановиться на часто возникающих в поясничном отделе изолированных переломах суставных отростков. Такие «мелкие» переломы часто просматривают при рентгенологическом исследовании, главным образом вследствие недостаточно тщательного скиалогического анализа.

Механизм переломов подобного рода типичен: это в большинстве случаев резкая торсия позвоночного столба при внезапной перемене нагрузки. Практически каждый случай возникновения «поясничного радикулита» у молодого крепкого субъекта при физическом напряжении, связанном с внезапным поворотом торса и туловища, должен привлечь внимание рентгенолога к суставам поясничного отдела.

При известном навыке подобные изолированные переломы можно выявить и на обычных задних рентгенограммах (рис.40), однако наилучшие результаты дают две симметричные рентгенограммы в специальных полубоковых проекциях под углом 45°. При сомнительных результатах томограмма при подобной же полубоковой укладке всегда обеспечивает должную детализацию перелома. К добавочным проекциям и послойному исследованию обычно приходится прибегать при подозрении на перелом в области сочленения дужки V поясничного позвонка с I крестцовым, а также в тех случаях, когда при наличии деформирующего артроза в суставах трудно решить вопрос о наличии здесь свежих травматических повреждений (рис. 41).

В аспекте дифференциальной диагностики следует иметь в виду следующее.

1. Вариабельность суставных отростков как по величине, так и по форме, а также по расположению но отношению к сагиттальной оси очень велика (рис. 42), поэтому только наличие вполне определенной картины фрагмента отростка или смещения отростка с перерывом коркового слоя служит доказательством перелома.

2. За переломы суставных отростков могут быть приняты добавочные неассимили-рованные ядра окостенения суставных отростков. Эти добавочные кости встречаются нередко в области нижних суставных отростков дуя-сек позвонков. В норме, как известно, эти отростки имеют коническую форму и являются охватываемыми. При наличии добавочного ядра окостенения отросток заканчивается своеобразной площадкой, к которой прилежит добавочная кость конической формы. Характерным является отсутствие смещения и наличие коркового слоя как вокруг добавочной кости, так и по краю площадки основной части аномального отростка.

3. Не следует принимать за перелом щелевидные дефекты в межсуставной части дужки, т. е. щели спондило-лиза. Прежде всего изолированные переломы межсуставной части дужки никогда не встречаются при бытовой и производственной травме, лишь в редких случаях огнестрельных ранений может наблюдаться подобная локализация перелома, однако всегда с раздроблением и типичной рентгенологической картиной, не имеющей ничего общего с таковой при наличии щели спондилолиза.

4. Не следует также принимать за перелом отростка изолированные окостенения капсулы мелких суставов. Подобные окостенения не столь уж редко сопутствуют деформирующему артрозу. Аплазия суставных отростков дает картину отсутствия отростка, но без наличия недостающего фрагмента.
Изолированные переломы поперечных отростков, начиная от небольших трещин и кончая множественными отрывами, встречаются нередко. Для подобных переломов типично смещение фрагмента (фрагментов) отростков книзу. Чаще всего наблюдаются переломы поперечных отростков II и III поясничных позвонков, реже всего I поясничного. Принято считать, что изолированные переломы поперечных отростков, даже в условиях прямой травмы, являются по механизму непрямыми, отрывными: резкое сокращение m. quadratus lumbofum et psoas или удар в области, этих мышц ведут к отрыву поперечных отростков.

Картина перелома на хорошей рентгенограмме обычно достаточно отчетлива: перерыв контура, щель перелома, смещение не оставляют сомнений в диагнозе. Ошибочная диагностика чаще всего связана с неправильной интерпретацией при наличии добавочных ребер или их зачатков в переходном грудино-поясничном отделе. Следует иметь в виду основной отличительный признак: рудиментарное ребро или добавочная кость у верхушки поперечного отростка всегда имеют корковый слой, никогда не смещены ни книзу, ни кнаружи, а поперечный отросток также окаймлен корковым слоем.
Переломы крестца редки (за исключением огнестрельных повреждений). Механизм перелома при бытовой и производственной: травме — падение на ягодицы, причем плоскость перелома проходит не выше уровня крестцово-подвздошных сочленений, т. е. находится на уровне V и IV крестцовых сегментов. Среди клинических проявлений преобладает болевой синдром без нарушений двигательной иннервации.

Рентгеновская щель перелома на рентгенограмме в прямой проекции имеет горизонтальное направление, смещение обычно небольшое, угловое, с накладыванием нижнего фрагмента на тень крестца. В связи с этим диагностика трудна, причем одинаково часто перелом диагностируют там, где его нет, и просматривают там, где он имеется. Хорошая боковая рентгенограмма, выполненная по обычной для. этого отдела методике (колени приведены к животу), на режиме «жестких» снимков, т. е. 100 kW и более с обязательным диафрагмированием тубусом и с отсеивающей решеткой, обычно разрешает сомнения, однако следует признать, что у тучных людей с коротким крестцом получение ее затруднительно.

Не следует принимать за переломы возрастное неслияние крестцовых сегментов (у детей оно может наблюдаться до 8-летнего возраста), а также самые разнообразные варианты строения дужек крестца (например, hiatus sacralis apertus), вплоть до полного расщепления всех остистых отростков, и т. д.

Само собой разумеется, что при огнестрельных и тяжелых комбинированных переломах мирного времени (перелом крестца в сочетании с переломом таза, разрывом крестцово-подвздошных сочленений и т. д.) диагностика облегчается, да и сама клиника с обширными- расстройствами функции тазовых органов достаточно красноречива. Впрочем, в период второй мировой войны мы наблюдали дырчатые пулевые ранения крестца с очень трудной для рентгенологической диагностики картиной, когда ранящий снаряд входил в боковое крестцовое отверстие, не повреждая его костных элементов, и только тщательный анализ предполагаемой траектории его, повреждение прямой кишки, уретры и мочевого пузыря й т. д. помогли установить диагноз при слабо выравненных рентгенологических признаках (неровность контура крестцового отверстия, наличие мелких отломков по краям его и т. д.)

Уже указывалось, что как при непрямой, так и особенно при прямой травме (удар при падении и действии тяжести на область спины, различные уличные и другие несчастные случаи и т. д.) картина повреждения грудного и переходного отделов может оказаться гораздо более сложной и тяжелой.

Здесь прежде всего необходимо подчеркнуть, что вследствие особенностей артикуляции дужек позвонков в грудном и поясничном отделах вывих и смещение тела одного позвонка по отношению к другому не могут произойти без перелома его сочленений (дужки, суставных отростков), нередко в комбинации с переломом поперечных и остистых отростков.

Кроме того, подобные переломовывихи почти неизбежно сопровождаются разрывом хрящевого диска и связочного аппарата.

Лишь в редких случаях, при поперечных переломах тел позвонков, смещение наступает без разрыва диска. Как и следует ожидать, подобные переломы дают обычно тяжелую клиническую картину вследствие ущемления и разрывов эле-метов спинного мозга и корешков, сдавления их гематомой, развития гематомиелии и т. д. (параличи нижних конечностей, расстройства деятельности тазовых органов и пр.).

Локализация переломовывихов — чаще всего переходный отдел от XII грудного до II поясничного позвонка. Выше они встречаются редко, ниже III поясничного позвонка частота их также значительно уменьшается, но все же она больше, чем в грудном отделе. Очевидно, в грудном отделе реберные дуги и сама статика позвоночника (физиологический кифоз) служат защитой от переломовывихов, как бы амортизируя прямое травматическое воздействие. То же следует сказать и о нижних поясничных позвонках, где таз в известной мере служит защитой от повреждений позвонков.
Можно разделить переломовывихи на две основные группы по типу смещений: 1) переломовывихи с угловым смещением и соскальзыванием вышележащего позвонка над нижележащим кпереди или кзади; 2) переломы с боковым смещением (рис. 36).

При первом варианте обычно наблюдается комбинация углового (компрессионно-углового) перелома тела позвонка с разрывом сочленений дужек, т. е. с переломом и расхождением суставных отростков и смещением по линии разрыва межпозвоночного диска.

При втором варианте смещение происходит в поперечном направлении (в бок) и может наблюдаться не только в плоскости разрыва диска, но и по линии поперечного перелома тела позвонка. В подобных случаях происходит разрыв сочленений одной стороны и перелом противоположных суставных отростков. Нередко вся верхняя половина Дужки отделяется от нижней и вместе с телом позвонка смещается в боковом направлении (рис. 37). Опыт показывает, что почти все переломы подобного типа сопровождаются переломами поперечных отростков, нередко множественными и только на одной стороне. Кроме того, в области верхних поясничных позвонков могут наблюдаться комбинации компрессионного перелома тела позвонка с изолированным повреждением одной пары суставных отростков (рис. 38).

Несмотря на нередко тяжелое состояние больных при сложных переломах, особенно с боковыми и угловыми смещениями, рентгенологическое исследование должно быть произведено с полнотой, достаточной для ответа на три вопроса: а) о состоянии тел позвонков; б) о состоянии дужек и их сочленений и отростков; в) о степени и характере смещения. Опытный рентгенолог уже на основании двух обычных проекций (прямой и боковой) может ответить на все три вопроса, не прибегая в тяжелых случаях к выполнению рентгенограмм в полубоковых проекциях.

В последнее время при невозможности придать больному строго боковое положение мы стали прибегать к томографии с небольшим поворотом больного (на 25—30°). При этом в зависимости от глубины слоя томограммы можно проанализировать состояние дужек и суставов правой и левой сторон, а также тел позвонков.

При переломовывихах в поясничном отделе, как уже говорилось, наблюдаются также переломы остистых отростков с рентгенологической симптоматикой, аналогичной таковой при подобных переломах в шейном отделе (см. выше).

По механизму травмы следует различать два основных типа переломов грудного и переходного грудопоясничного отделов. В большинстве случаев наблюдается перелом при непрямой травме, выражающейся в чрезмерном сгибании позвоночного столба. В результате этого обычно возникают перегибы в наиболее подвижных отделах, а именно в нижних грудных и верхних поясничных позвонках (от D1 до L3). На переломы подобного рода падает более 50% всех бытовых и производственных

травм позвоночника, причем типичными являются различные варианты компрессионных переломов тел позвонков. Подобные повреждения обычно возникают при падении с высоты, обрушивании тяжести на туловище («переломы горняков») и при других непрямых воздействиях, приводящих к гиперфлексии позвоночного столба. Реже наблюдаются повреждения от прямого удара по позвоночнику. Такие переломы обычно клинически протекают более тяжело и являются нередко сложными, типа различных переломовывихов с повреждением не только тел позвонков, но также их дужек и отростков (переломы от прямого насилия).
В зависимости от типа перелома, степени повреждения элементов спинного мозга и корешков, уровня повреждения и т. д. клинические проявления различны — от неосложнегшого болевого синдрома до чувствительных и двигательных расстройств, вплоть до парезов и параличей, расстройств деятельности тазовых органов и пр.
Компрессионные переломы рентгенологически дают картину клиновидной деформации тела поврежденного позвонка; очень часто сплющенными оказываются тела двух соседних позвонков, а иногда даже трех. Вдавливаются верхние площадки (только у детей наблюдается нередко вдавливание обеих пластинок— И. С. Мазо). Вершина клина чаще всего обращена кпереди (компрессионные переломы обычно диагностируют по боковой рентгенограмме). Однако наблюдаются и боковые компрессии (рис. 31); следовательно, и прямая проекция является обязательной. При острой травме обычно наблюдается лишь незначительное сужение межпозвоночного диска. Только в случаях так называемых травматических хрящевых грыж, когда вдавливается верхняя пластинка и позвонок приобретает не форму клина, а имеет вид плоско-вогнутой линзы, уменьшение высоты межпозвоночного диска может быть значительным. Оно тем более выражено, чем больше пролабирование диска в губчатое вещество тела позвонка или же кзади и кпереди (рис. 32).
Таким образом, по степени уменьшения высоты диска можно косвенно судить о размерах хрящевой грыжи. Это особенно важно потому, что свежие хрящевые травматические грыжи могут наблюдаться и без деформации тела позвонка и не давать прямого отображения на рентгенограмме. В подобных случаях при обнаружении сужения межпозвоночной щели необходимо применение томографии в боковой проекции. При послойном исследовании травматические грыжи диска даже в свежих случаях всегда выявляются (Е. М. Каган).
Многие авторы описывают как один из симптомов компрессионного перелома уплотнение структуры поврежденного позвонка. На основе большого личного опыта мы утверждаем, что подобная точка зрения вытекает скорее из теоретических рассуждений («костные балки спрессованы, следовательно, структура должна быть уплотнена»), чем из объективных фактов. На обычных рентгенограммах мы никогда не наблюдали подобного симптома и даже на томограммах он едва различим. Таким образом, для неосложненного компрессионного перелома остается достоверным лишь рентгенологический признак деформации тела поврежденного позвонка. В грудном отделе изредка может выявляться и паравертебральная гематома в форме ограниченного отодвигания паравертебральных мягкотканных «сопутствующих полосок», несколько напоминающая натечный абсцесс, но гораздо менее интенсивная и быстро исчезающая при динамическом наблюдении. В поясничном отделе этот признак недоступен рентгенологическому выявлению.

Вариантом компрессионного перелома, его дальнейшим развитием в смысле большей степени травматической флексии и большего травматического насилия является компрессионно-отрывной перелом. Патогенез, вернее, механогенез подобных переломов сводится к резкому внезапному сдавливанию межпозвоночного диска, который, вдавливаясь в краниальную пластинку в области переднего отдела ее, вызывает: а) компрессию тела позвонка; б) перелом переднего отдела его. Подобные переломы на основании рентгенологической картины принято называть компрессионно-угловыми, что по существу неправильно, так как никаких углов тело позвонка не имеет.

Встречаются и стертые формы подобных переломов, при которых второй компонент выражен слабо, имеется лишь трещина, пересекающая тело позвонка в области рентгеновского «угла» его. Нередко такие отрывы без смещения в остром периоде выявляются только на томограммах и становятся различными; на обычных снимках лишь спустя некоторое время благодаря наступающей резорбции костных балок на границах перелома. Рентгенологическая картина в этом случае аналогична таковой при трещинах в других губчатых структурах скелета (трещины дистального эпифиза лучевой кости и т. д.) (рис. 33).

Третьим вариантом повреждения при подобном механизме травмы является отрыв неполностью ассимилировавшейся (не слившейся) с телом позвонка краевой компактной пластинки (апофизеолиз позвонка). Отрыв апофиза может наступить Как в хрящевой, так и в костной фазе. Как известно, точки окостенения в апофизах позвонков могут появляться уже в возрасте 7—9 лет, полное окостенение происходит к 12—15 годам, а слияние апофизов с телом позвонка заканчивается к 22—24 годам. Следовательно, отрыв, происшедший в хрящевой фазе и, естественно, не различимый рентгенологически, будет выявлен по смещению уже окостеневшего апофиза, т. е. не ранее чем в 9—12-летнем возрасте.

С другой стороны, после окончания слияния апофиза с телом позвонка такой перелом явится уже обычным отрывом передневерхнего сегмента. Следует подчеркнуть, что подобные изолированные отрывы апофиза встречаются редко (по данным Niedner, Schmorl, Simons).

Гораздо чаще наблюдается отсутствие слияния апофизов, не имеющее отношения к травме. Важным признаком для дифференциальной диагностики травматического отрыва и вариантного отсутствия конкресценции является положение изолированно лежащего апофизарного края (рис.34).

При незавершенной конкресценции краевого апофиза положение его нормальное, он как бы восстанавливает обычную форму позвонка. Травматический отрыв обязательно сопровождается смещением апофиза. Мы придаем значение также четкости контуров смещенного фрагмента апофиза, но только при свежей травме. В этом случае по щели отрыва корковый слой фрагмента и соответствующего «угла» позвонка (на боковой рентгенограмме) отсутствует. Однако в случаях, когда травма произошла в хрящевом периоде, фрагмент апофиза имеет по всему контуру нормальную кайму коркового слоя.
Дифференциальная диагностика осложняется еще и тем обстоятельством, что смещение апофизарного края может иметь и иное происхождение. Как доказали Schmorl и соавт. (1957), внедрение хрящевого диска между апофизом и телом позвонка на почве хронических перегрузок, нарушений осанки и т. д. в детском и юношеском возрасте может вызвать пе только торможение конкресценции, по и смещение апофиза. Очевидно, подобное состояние имеет в какой-то степени общий генез с юношеским кифозом, не вызывая клиновидности позвонков вследствие ограниченности пролапса и отсутствия нарушений роста и окостенения, типичных для болезни юношеского кифоза.

Все сказанное выше можно резюмировать следующим образом: лишь те изолированно лежащие и смещенные апофизы можно трактовать как травматические, которые обнаруживают характерные черты острой травмы (отсутствие коркового слоя по краям щели, отделяющей фрагмент от тела позвонка). Нельзя провести дифференциальную диагностику старого отрыва апофиза от нетравматического смещения его вследствие внедрения диска. Вовсе не следует рассматривать как травматический отрыв несмещенный, нормально расположенный апофиз, еще не слившийся с телом позвонка, в юношеском возрасте и даже у взрослого с законченным окостенением других отделов скелета (рис. 35). Кроме того, следует иметь в виду, что некоторые авторы (Galland и др.) описали смещение апофиза с деформацией у взрослых, назвав подобное состояние osteochondrosis dissecans vertebralis. Типичным для него авторы считают беспорядочные, кистопо-добные разрежения в области «угла» позвонка со смещением фрагментированного апофиза. На наш взгляд, подобные смещения не отличимы от так называемой ретромаргиналыюй хрящевой грыжи с внедрением хряща между апофизом и телом позвонка.

Кроме отмеченного выше перелома зубовидного отростка, в комбинации с вывихом атланта в шейном отделе позвоночника наблюдаются:

1) изолированные переломы тел позвонков;

2) переломы тел, в сочетании с тем или иным типом вывиха в мелких Суставах. Уточнение характера повреждения возможно только при рентгенологическом исследовании.

При этом следует помнить, что для исхода травмы и выработки плана лечения (вытяжение на глиссоновой петле, вправление, ламинэктомия) важное значение имеет не столько характер и степень повреждения тела позвонка (тел позвонков), сколько соотношения в сочленении дужек.
Мы наблюдали случай, когда вслед за вправлением V шейного позвонка в комбинации с переломом VI позвонка больной погиб при явлениях параличей и уросепсиса. На вскрытии с распилом шейного отдела обнаружен перелом верхнего правого суставного отростка VI позвонка, происшедший при вправлении вывиха с «захлестыванием» в этой суставной паре.

По этим причинам правилом, не знающим исключений,, должна быть следующая тактика рентгенологического исследования. Прежде всего производят боковую рентгенограмму шейного отдела (кассета под плечом, выровненное без торсии положение головы, большое расстояние кассета—трубка). Такая рентгенограмма обычно позволяет получить исчерпывающие сведения о переломе тел позвонков, и в этом случае не требуются дополнительные снимки.
Перелом локализуется обычно в области V—VI позвонков, реже IV и значительно реже VII. Нередки множественные переломы двух и даже трех позвонков. Перелом чаще всего компрессионный, с клиновидной деформацией. Вдавливаются передние отделы (рентгеновские «передние углы»), и поврежденный позвонок приобретает характер переднего клина. Рентгеновские межпозвоночные щели при этом могут оказаться не суженными. Вариантом подобного перелома является компрессионно-угловой, при котором, кроме клиновидной деформации, выявляется отрыв «переднего угла» позвонка (анатомически переднего отдела компактной замыкающей пластинки).

Механизм подобной травмы — сгибательный при падении на голову.

Типичным для переломов указанного типа является повреждение верхней пластинки каждого из пострадавших позвонков. Каудальные (нижние) пластинки обычно остаются интактны-ми. Если повреждаются два и даже три соседних позвонка, то эта особенность сохраняется: угловая деформация и угловые отрывы происходят за счет верхних пластинок. Компрессионные переломы с равномерным уплощением встречаются в шейном отделе гораздо реже, очевидно, потому, что падение на совершенно выпрямленную голову практически наблюдается редко (рис. 29).
Встречая такой «перелом», мы всегда испытываем беспокойство, не является ли он на самом деле результатом инволютив-ной платиспондилии, связан ли действительно с перенесенной травмой или равномерная компрессия существовала и до нее.

Характерными признаками в таких случаях являются вогнутость как краниальной, так и каудальной пластинки, наличие сопутствующего су-ярения межпозвоночных ше-лей, краевых остеофитов и отсутствие смещений в полулунных сочленениях. Кроме того, следует исключить Системные поражения скелета, метастазы и т. д., могущие привести к патологической компрессии как при отсутствии травмы, так и при очень незначительной травме, без типичного механизма. Детальный анализ обстоятельств травмы в таких случаях является для рентгенолога обязательным.

Установив состояние тел позвонков, рентгенолог обязан уточнить, имеется ли, кроме того, второй компонент повреждения, а именно вывих:

а) в суставах дужек и б) в полулунных сочленениях. Это обычно требует дополнительных снимков и специальных укладок.

Только после этого он имеет возможность дать развернутое заключение о характере повреждения. Трактовка состояния суставного аппарата аналогична «чистым» вывихам.

В связи с этим необходимо помнить, что в шейном отделе позвоночника «излюбленным» местом травмы являются также изолированные отрывные переломы остистых отростков. Данный тип перелома не сопровождается какими-либо изменениями в телах и суставных отростках, неврологические симптомы обычно отсутствуют, если не считать локальную болезненность в области перелома. Диагностика исключительно рентгенологическая. Патогенез отрыва — резкое перенапряжение трапециевидной и ромбовидной мышц. Механизм перелома — при большом напряжении мышц шейно-плечевой группы внезапное изменение усилия (инструмент — лопата, лом, вага — сорвался с точки упора). Мы наблюдали такие переломы в зимнее время у рабочих, перекидывавших лопатой большие комья снега: груз соскальзывал с лопаты, вследствие чего внезапно изменялась нагрузка и происходило резкое сокращение мышц.

Рентгенологическая картина типична: при внимательном анализе рентгенограммы в прямой проекции видно смещение верхушки пострадавшего позвонка (остистого отростка VII шейного, иногда II грудного) книзу и появление «симптома опустевшего ложа» на месте основания отростка в виде кольца, отображающего корковый слой этого основания в ортогональной проекции (рис. 30). На боковой рентгенограмме — типичная картина косого перелома.
Клинически отмечаются боли между лопатками при движениях шеи и плеча, припухлость в области пострадавшего отростка.
Переломы поперечных отростков при закрытой травме крайне редки. Не следует принимать за перелом добавочные ядра окостенения у верхушек поперечных отростков VII шейного позвонка (рудименты шейных ребер).