Принято считать, что изолированные повреяедения межпозвоночных дисков без участия костных компонентов позвоночника представляют собой исключение, однако подобные повреждения далеко не столь редки.
Об этом свидетельствуют следующие факты:
1) часто при переломе одного позвонка впоследствии мозоль в виде консолидирующих скобок захватывает не один, а два межпозвоночных диска, что наглядно свидетельствует об имевшейся травме не только краниального, но и каудального диска поврежденного позвонка;
2) нередко на вполне доброкачественных рентгенограммах, сделанных непосредственно после травмы, никаких изменений выявить не удается, спустя же несколько недель обнаруживают снижение одного из дисков и образование «скобок» по его краям;
3) развитие посттравматического межпозвоночного остеохондроза, несмотря на первоначальное отсутствие рентгенологических признаков.
Изолированная острая травма межпозвоночного диска анатомически может выражаться в форме:
а) ограниченных повреждений хряща;
б) более обширных повреждений, захватывающих также фиброзное кольцо диска с пролапсом диска кпереди;
в) внедрения вещества диска в тело позвонка или смещения диска кзади (травматические хрящевые грыжи).
Рентгенологически ограниченные повреждения межпозвоночного хряща бессимптомны, если исследование производят непосредственно после травмы. В дальнейшем могут появиться обызвествления диска и, наконец, как уже указывалось, остеохондроз. Рентгенологу в таких случаях приходится отвечать на вопрос о связи имеющегося остеохондроза с перенесенной травмой. Это далеко не всегда просто. В тех случаях, когда у больного молодого возраста отсутствуют статические изменения и остальные отделы позвоночника нормальны, без признаков возрастной дегенерации (спондилез, артроз), связь остеохондроза с травмой весьма вероятна, особенно если в диске имеются обызвествления. Напротив, у пожилых больных с выраженными возрастными изменениями позвоночника очень трудно решить, наступил ли остеохондроз в результате травмы или же он является возрастным первично-дегенеративным состоянием.
Более обширные повреждения диска могут быть на первых порах также рентгеноотрицательными. Однако при значительном пролапсе диска кпереди межпозвоночная щель на боковой рентгенограмме представляется несколько суженной при вполне нормальной конфигурации и высоте соседних позвонков. Спустя некоторое время появляются типичные остеофиты — в форме скобок, клювов и т. д.
Подобные изменения неправильно было бы трактовать как изолированный деформирующий спондилез. Спондилез, как правило, является системным и захватывает несколько позвонков, при спондилезе межпозвоночные щели не сужены или сужены незначительно.
Прогностически при спондилезе слияние остеофитов наступает через длительный промежуток времени (годы), при обширном же повреждении диска анкилоз двух позвонков, соседних с измененным диском, наступает в сроки, обычные для консолидации переломов позвонков (месяцы).
Хрящевые грыжи травматического происхождения непосредственно после травмы могут дать рентгенологически лишь небольшое сужение межпозвоночной щели. Н. С. Косинская (1961) справедливо указывает, что подобные травматические хрящевые грыжи не следует смешивать с типичными грыжами Шморля, хотя травматическое внедрение диска при уже существовавшей ранее грыже Шморля (место наименьшего сопротивления), очевидно, возможно.
Не считая случаев обширных внедрений диска в момент травмы с переломом тела позвонка, нередко травматические грыжи, внедрившиеся непосредственно в губчатое вещество, в остром периоде не видны (за исключением случаев, когда применена томография). Впоследствии благодаря развитию фиброза и склеротического ограничения они выявляются более отчетливо. По мнению Н. С. Косинской и Д. Г. Рохлина, они значительно крупнее, чем обычные хрящевые грыжи. Наблюдается также увеличение количества и размеров грыж в отдаленные сроки после травмы (Н. С. Косинская).
По мере развития резорбтивно-склеротических процессов вокруг грыжи на боковой, а иногда и на прямой рентгенограмме появляется типичная картина ограниченного разрежения структуры позвонка. Участок разрежения граничит с диском, окружен тонкой склеротической каймой; диск снижен, нередко с обнаруживаемыми рентгенологически признаками дегенерации (рис. 46).
При смещении диска в сторону позвоночного канала при выраженных клинических признаках (боли, нарушения чувствительности, в выраженных случаях — двигательные нарушения соответственно уровню поражения) лишь образование остеофитов, направленных кзади, и обызвествление пролабировавшей части диска указывают на патологию. Обычно же без применения контрастной миелографии не обнаруживают патологических изменений, за исключением небольшого сужения межпозвоночной щели.
Рис. 46. Передние хрящевые грыжи у подростка 13 лет через 3 года после травмы.
Клиническое значение травматических повреждений межпозвоночных дисков различно в зависимости от степени, характера и исхода повреждений. Как правило, травма диска с исходом в анкилоз имеет меньшее клиническое значение, чем травма с исходом в остеохондроз. При этом не следует забывать о возможности задних смещений диска, которые, как уже указывалось, не могут быть обнаружены рентгенологически без применения контрастной диагностики (миелография). Между тем именно задние хрящевые грыжи дают наибольшие тяжелые осложнения неврологического характера. Этого нельзя сказать о грыжах, внедрившихся в губчатое вещество. Однако никогда нельзя быть уверенным, что наряду с центральной грыжей нет еще и заднего смещения.
Изолированные переломы суставов позвоночника весьма часто, как показывает опыт, просматривают при рентгенологическом исследовании. Между тем клиническое значение перелома суставного отростка позвонка не подлежит сомнению; об этом свидетельствуют те стойкие радикулиты, которые наблюдаются при подобных переломах. Как уже говорилось, механизм изолированного перелома суставных отростков типичен — резкое торсионное сгибание, при котором вращающее усилие и нагрузка превышают прочность суставных отростков. При этом, как правило, ломаются отростки какой-либо одной пары. Линия перелома проходит обычно у основания отростков, типично небольшое боковое смещение. Результатом такого перелома являются резкие боли локального характера, часто трактуемые как дисторсия, а исходом — резко выраженная деформация с сужением позвоночного отверстия и выравненной клиникой радикулита.
